Кальций — Д3 Никомед : инструкция по применению
активные вещества: кальция карбонат 1250мг (эквивалентно элементарному кальцию 500мг), холекальциферола 5.5мкг (200МЕ витамина Д3) в виде холекальциферола концентрата* 2.20мг.
вспомогательные вещества: ксилитол 225мг, гранулят апельсинового ароматизатора 55.9мг (содержащий изомальт 55.1мг, апельсиновое вкусовое вещество 0.839мг, моно- и диглицериды жирных кислот 0.000727мг), повидон 15.75мг, магния стеарат 6.00мг, сукралоза 0.25мг.
*концентрат холекальциферола содержит, включая 10% избыток: холекальциферол 0.00550мг, DL-α-токоферола 0.0220мг, триглицериды со средней длиной цепи 0.0660 мг, модифицированный кукурузный крахмал 1.61мг, сахароза 0.385мг, натрия аскорбат 0.0880мг, диоксид кремния 0.0264мг.
Описание
Круглые двояковыпуклые таблетки без оболочки белого цвета с ароматом апельсина. Могут иметь небольшие вкрапления и неровные края.
Фармакотерапевтическая группа
Минеральные добавки. Препараты кальция. Препараты кальция в комбинации с другими препаратами.
Фармакологические свойства
Обычно количество кальция, всасываемого в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), составляет примерно 30% от принятой дозы.
99% кальция в организме сосредоточено в жесткой структуре костей и зубов. Оставшийся 1% находится во внутри- и внеклеточных жидкостях. Около 50% от общего содержания кальция в крови находится в физиологически активной ионизированной форме, причем примерно 10% в сочетании с цитратом, фосфатом или другими анионами, остальные 40% связаны с белками, в первую очередь с альбумином.
Кальций выводится с фекалиями, мочой и потом. Почечное выведение зависит от клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции кальция.
Витамин Д3 легко усваивается в тонком кишечнике.
Холекальциферол и его метаболиты, циркулирующие в крови, связываются со специфическим глобулином. Холекальциферол преобразуется в печени путем гидроксилирования до 25-гидроксихолекальциферола. Затем преобразуется в почках в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол. 1,25-дигидроксихолекальциферол является метаболитом, который увеличивает всасывание кальция. Неметаболизированный витамин Д3 депонируется в жировой и мышечной тканях.
Витамин Д3 выводится с фекалиями и мочой.
Комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Снижает резорбцию (рассасывание) и увеличивает плотность костного скелета и зубов, восполняя недостаток кальция и витамина Д в организме.
Кальций участвует в регуляции нервной проводимости, мышечных сокращений и является компонентом системы свертывания крови.
Витамин Д3 увеличивает кишечное всасывание кальция.
Прием кальция и витамина Д3 противодействует увеличению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), вызванного дефицитом кальция и обуславливающего увеличение вымывания кальция из костей.
Показания к применению
— Профилактика и лечение дефицита кальция и витамина Д
— Прием кальция и витамина Д в качестве дополнительной терапии при лечении остеопороза у пациентов с риском дефицита кальция и витамина Д
Способ применения и дозы
Дефицит кальция и витамина Д:
— взрослые: по одной таблетке один-три раза в день.
— дети: по одной таблетке один-два раза в день.
Дополнительная терапия при остеопорозе:
— взрослые и люди пожилого возраста: по одной таблетке два-три раза в день.
Кальций-Д3 Никомед не следует принимать пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
Таблетку можно жевать и рассасывать.
Побочные действия
Неблагоприятные побочные реакции распределены с учетом класса систем органов и частоты возникновения, которая классифицировалась следующим образом: нечастые (≥ 1/1000, < 1/100); редкие (≥ 1/10000, < 1/1000); очень редкие (< 1/10000), частота неизвестна (не может быть установлена на основании имеющихся данных).
Нарушения метаболизма и питания
Нечасто: гиперкальциемия и гиперкальциурия.
Очень редко: молочно-щелочной синдром (частые позывы к мочеиспусканию; продолжительная головная боль; длительная потеря аппетита; тошнота или рвота; усталость или слабость; гиперкальциемия, алкалоз и почечная недостаточность). Как правило, наблюдается при передозировке.
Редко: запор, диспепсия, метеоризм, тошнота, боль в животе и диарея.
Кожа и подкожные ткани
Очень редко: зуд, сыпь и крапивница.
Пациенты с почечной недостаточностью: потенциальный риск гиперфосфатемии, нефролитиаза и нефрокальциноза.
Со стороны иммунной системы
Неизвестно: реакции гиперчувствительности, такие как отек Квинке или отек гортани.
После начала лечения лекарственным средством необходимо сообщать обо всех подозрительных побочных явлениях. Это позволяет непрерывно контролировать профиль соотношения польза/риск данного лекарственного средства.
Противопоказания
— повышенная чувствительность к активным веществам или вспомогательным средствам
— тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин /1.73m2)
— заболевания и/или состояния, обуславливающие развитие гиперкальциемии и/или гиперкальциурии
— почечнокаменная болезнь (нефролитиаз)
— гипервитаминоз витамина Д
— Кальций-Д3 Никомед содержит изомальт (Е953) и сахарозу. Поэтому больным с редкими наследственными проблемами непереносимости фруктозы, нарушениями всасываемости глюкозы-галактозы и сахарозно-изомальтазной недостаточностью не следует принимать этот препарат
Лекарственные взаимодействия
Tиазидные диуретики способствуют снижению экскреции кальция с мочой. Из-за повышенной опасности возникновения гиперкальциемии необходимо регулярно контролировать уровень кальция в сыворотке во время сопутствующего приема тиазидных диуретиков.
Гиперкальциемия может повысить токсичность сердечных гликозидов в ходе лечения кальцием и витамином Д. Пациенты должны наблюдаться посредством электрокардиографии (ЭКГ), а также нужно контролировать уровень кальция в сыворотке крови.
Карбонат кальция может влиять на усвоение одновременно принимаемых препаратов тетрациклинового ряда. По этой причине прием препаратов тетрациклинового ряда должен осуществляться, по крайней мере, за два часа до или через четыре-шесть часов после перорального приема карбоната кальция.
Абсорбция хинолоновых антибиотиков может быть нарушена при одновременном приеме с кальцием. Хинолоновые антибиотики следует принимать за два часа до или через шесть часов после приема препаратов кальция.
При сопутствующем использовании бисфосфонатов эти препараты необходимо принимать, как минимум, за один час до приема Кальций-Д3 Никомед, поскольку может быть снижена всасываемость в ЖКТ.
Эффективность левотироксина может уменьшаться при одновременном использовании кальция, из-за снижения абсорбции левотироксина. Между приемом кальция и левотироксина должно пройти не менее четырех часов.
Соли кальция могут уменьшить всасывание железа, цинка и стронция ранелата. Следовательно, препараты железа, цинка или стронция ранелата следует принимать как минимум за два часа до или после приема препаратов кальция.
Лечение орлистатом может потенциально нарушить всасывание жирорастворимых витаминов (например, витамина Д3).
Особые указания
В ходе долгосрочного лечения, следует наблюдать за уровнем кальция в сыворотке крови и контролировать функцию почек посредством измерений уровня креатинина в сыворотке крови. Наблюдение особенно важно у пациентов пожилого возраста при сопутствующем лечении сердечными гликозидами и диуретиками, и у пациентов с повышенной склонностью к образованию камней. В случаях гиперкальциемии или признаков нарушения почечной функции следует уменьшить дозировку или прекратить лечение.
Следует с осторожностью назначать карбонат кальция с холекальциферолом пациентам с гиперкальциемией или признаками нарушения функции почек, и должен контролироваться уровень влияние кальция и фосфатов. Необходимо принять во внимание риск кальцификации мягких тканей.
В ходе сопутствующей терапии с другими источниками витамина Д и/или лекарственных препаратов или питательных веществ, содержащих кальций, существует риск гиперкальциемии и молочно-щелочного синдрома с последующим нарушением функции почек. У таких больных должны контролироваться сывороточный уровень кальция и почечная функция.
Кальций-Д3 Никомед следует с осторожностью назначать больным, страдающим саркодиозом, в связи с риском усиленного преобразования витамина Д его в активную форму. У таких пациентов должен контролироваться уровень кальция в сыворотке крови и моче.
Кальций-Д3 Никомед должен с осторожностью назначаться иммобилизированным больным с остеопорозом, в связи с риском развития гиперкальциемии.
При печеночной недостаточности корректировка дозы не требуется.
Беременность и период лактации
Кальций-Д3 Никомед может использоваться женщинами при беременности в случае дефицита кальция и витамина Д. В период беременности суточная доза не должна превышать 2500 мг кальция и 4000 МЕ витамина Д. Но нужно избегать передозировки кальция и витамина Д у беременных женщин, так как постоянная гиперкальциемия неблагоприятно воздействует на развивающийся плод.
Витамин Д в терапевтических дозах не обладает тератогенным действием.
Кальций-Д3 Никомед может применяться во время грудного вскармливания. Кальций и витамин Д3 проникают в грудное молоко. Это следует учитывать в случаях дополнительного назначения витамина Д ребенку.
Особенность влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Кальций-Д3 Никомед не влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
Передозировка
Передозировка может привести к гипервитаминозу Д и гиперкальциемии. Симптомы гиперкальциемии могут включать в себя анорексию, жажду, тошноту, рвоту, запоры, боли в животе, мышечную слабость, утомляемость, ментальные нарушения, полидипсию, полиурию, боли в костях, нефрокальциноз, образование камней в почках, а в тяжелых случаях и сердечную аритмию. Крайняя степень гиперкальциемии может привести к коме и смерти. Устойчивые высокие уровни кальция могут приводить к необратимым повреждениям почек и обызвествлению мягких тканей.
У пациентов, которые принимают большое количество кальция и абсорбируемую щелочь может возникнуть молочно-щелочной синдром.
Лечение: должен быть прекращен прием кальция и витамина Д, а также лечение тиазидными диуретиками и сердечными гликозидами. Больным с нарушением сознания следует провести опорожнение желудка. К тому же, нужно проводить регидратацию (восполнение жидкости) и, в зависимости от тяжести, отдельное или комбинированное применение петлевых диуретиков, бисфосфонатов, кальцитонина и кортикостероидов. Кроме того, нужно контролировать уровень электролитов в сыворотке крови, функцию почек и диурез. В тяжелых случаях проводить ЭКГ и контроль центрального венозного давления (ЦВД).
Форма выпуска и упаковка
По 30, 60 или 120 таблеток во флаконе из полиэтилена высокой плотности с завинчивающейся крышкой. 1 флакон вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в пачку картонную.
Условия хранения
Хранить в плотно закрытом флаконе при температуре не выше 30°С, в сухом месте. Хранить в недоступном для детей месте!
Кальций д3 никомед форте сколько принимать по времени
- Издательство «Медиа Сфера»
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова минздрава России, Москва, Россия, 127473
Преимущества комбинации кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза: ренессанс парадигмы
Журнал: Профилактическая медицина. 2017;20(4): 57-62
Марченкова Л. А., Макарова Е. В. Преимущества комбинации кальция и витамина D в профилактике и лечении остеопороза: ренессанс парадигмы. Профилактическая медицина. 2017;20(4):57-62. https://doi.org/10.17116/profmed201720457-62
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Несмотря на то что препараты кальция и витамина D широко представлены на фармацевтическом рынке, активно назначаются врачами и используются населением, все еще сохраняется немало вопросов, неуверенность и сомнения у врачей и пациентов относительно пользы этих средств, вреда, рациональной комбинации и дозировки. Рассмотрены причины дефицита кальция и витамина D и данные о его распространенности в различных возрастных группах населения; представлены оптимальные дозы препаратов кальция и витамина D для профилактики потери костной массы, переломов и падений. Результаты рандомизированных клинических исследований и метаанализов демонстрируют, что сочетанный прием препаратов кальция и витамина D значимо и более эффективно замедляет потерю костной массы, снижает риск переломов и падений, чем монотерапия этими средствами. Помимо влияния на костно-мышечную систему, дополнительный прием кальция и витамина D способствует профилактике сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и характеризуется хорошей переносимостью.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова минздрава России, Москва, Россия, 127473
Дефицит кальция и витамина D является на сегодняшний день актуальной медицинской проблемой во всем мире: международная база PubMed по запросу «calcium deficiency» предлагает 19 362 статьи, число которых увеличивается с каждым годом. В значительной мере оживленное обсуждение дефицитов кальция и витамина D связано с ролью этих микронутриентов в патогенезе остеопороза — метаболического заболевания скелета, характеризующегося снижением прочности кости и повышением риска переломов.
Остеопороз и его профилактика — основное показание для назначения препаратов кальция и витамина D с целью замедления потери костной массы, неизбежной у людей пожилого возраста, а также для предотвращения тяжелых инвалидизирующих переломов, возникающих на фоне низкой минеральной плотности кости (МПК) [1]. Такие осложнения остеопороза, как перелом шейки бед-ра, компрессионные переломы позвонков и нарушения осанки, значительно снижают качество и продолжительность жизни пациентов, а также требуют огромных финансовых затрат на оперативные вмешательства, медикаментозное лечение и последующую реабилитацию [2].
На сегодняшний день препараты кальция и витамина D широко представлены на фармацевтическом рынке, активно назначаются врачами и используются населением. Однако все еще сохраняется немало вопросов, неуверенность и сомнения у врачей и пациентов относительно пользы этих средств, вреда, рациональной комбинации и дозировки.
Потребление кальция и витамина D в зависимости от возраста
Дефицит кальция формируется при поступлении в организм этого минерала в меньшей дозе, чем установленная суточная потребность. Чаще всего дефицит возникает в периоды физиологически повышенной потребности организма в кальции — у подростков, беременных, пожилых людей. В подростковом возрасте (в период ростового скачка, формирования скелета и пиковой костной массы) в костях откладывается до 400—500 мг кальция ежедневно [3], во время беременности плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, а в период лактации ежедневно организм матери с молоком теряет до 150—300 мг кальция [4]. Хотя у подростков и молодых женщин имеются достаточно широкие компенсаторно-приспособительные резервы организма для поддержания фосфорно-кальциевого гомеостаза, при крайне низком поступлении пищевого кальция этих резервов может не хватить даже молодому организму, что потребует дополнительного приема кальциевых препаратов.
Повышенной потребностью в кальции характеризуются также постменопаузальный период у женщин и пожилой возраст, когда активируется костное ремоделирование, увеличивается скорость потери МПК и возрастает риск переломов. Тем не менее потребление кальция в популяции в целом снижается с возрастом: во всех возрастных группах женщин старше 40 лет выявляется выраженный дефицит потребления кальция с пищей по сравнению с возрастной нормой, варьирующий в среднем от 160 до 586 мг/сут. Минимальные цифры потребления кальция наблюдаются в возрасте 70—79 лет и 80 лет и старше, который ассоциируется с самым высоким риском развития остеопороза и связанных с ним переломов [5]. По результатам программы «Остеоскрининг, Россия», в которую были включены более 5000 пациентов, суточное потребление кальция женщинами составило в среднем 683±231 мг, а мужчинами — 635±276 мг. Таким образом, более 70% обследованных ежедневно потребляли с продуктами питания менее половины требуемого им по возрасту количества кальция [6].
Для восполнения пищевого дефицита кальция предпочтительно использовать его соли, характеризующиеся наибольшим процентным содержанием элементарного кальция — карбонат, трифосфат или цитрат. При одномоментном приеме более 600 мг ионизированного кальция его абсорбция существенно снижается, поэтому большую дозу целесообразно принимать в несколько приемов. Основаниями для выбора препарата кальция должны служить прежде всего качество, удобство применения, стоимость и хорошая переносимость. Прием глюконата кальция не представляется рациональным, так как в 1 г соли содержится всего 89 мг элементарного кальция [7].
Витамин D значительно увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике, и поэтому достаточное поступление этого витамина имеет немаловажное значение при восполнении кальциевых потерь. В ряде исследований [8, 9] продемонстрировано, что у 50—70% пациенток с постменопаузальным остеопорозом, осложненным переломами позвонков, выявляется сниженная абсорбция кальция в кишечнике, обусловленная в большинстве случаев недостаточным уровнем 25 (ОН)D в сыворотке крови.
Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов и встречается в двух формах. Витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм человека путем абсорбции в двенадцатиперстной и тонкой кишке из пищевых продуктов. Особенно богаты эргокальциферолом такие сорта жирной рыбы, как лосось, сельдь и скумбрия [10]. Витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидроксихолестерола под воздействием ультрафиолетовых лучей. Выработка витамина D3 связана с пигментацией кожи, широтой расположения региона, продолжительностью светового дня, временем года, погодными условиями и зависит от площади кожного покрова, не прикрытого одеждой [11, 12]. В странах, расположенных в северных широтах (выше 35 параллели), куда попадает вся территория России, зимой большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D3 практически отсутствует [13]. По данным Н.В. Торопцовой и соавт. [14], в московском регионе только 3% женщин в постменопаузе имеют нормальный показатель уровня 25 (ОН)D в сыворотке. Низкий уровень витамина D был отмечен и среди жителей Урала [15].
Естественный дефицит витамина D, как и дефицит кальция, усугубляется у женщин с наступлением менопаузы [2], а также в пожилом возрасте. Пожилые значительно меньше времени проводят на солнце, их кожа теряет способность синтезировать витамин D3, в почках снижается выработка активного метаболита 1,25 (ОН)2D — все это способствует широкой распространенности дефицита витамина D среди людей старшего возраста [12].
Преимущества комбинации солей кальция с витамином D
В отдельных исследованиях [16] отмечают положительное влияние солей кальция на риск переломов и МПК, однако с целью профилактики или лечения остеопороза монотерапия кальцием характеризуется более слабым клиническим эффектом, чем его комбинация с витамином D. Результаты метаанализа демонстрируют, что добавки кальция не предотвращают развитие перелома бедра ни у мужчин, ни у женщин [17]. Микронутриенты из комбинированных препаратов подвергаются более полной абсорбции в кишечнике, и их прием ассоциирован с более выраженным повышением МПК и снижением риска переломов в сравнении с монотерапией кальцием [18].
В последнее время отмечается тенденция к преимущественному назначению монотерапии витамином D без сопутствующего приема кальциевых солей при проведении профилактики или комплексного лечения остеопороза. По данным метаанализа, 9 рандомизированных исследований с общим количеством пациентов 53 260 человек, проведенного S. Boonen и соавт. [19], монотерапия витамином D без дополнительного приема кальция неэффективна в отношении риска переломов, и в частности, в отношении переломов бедра. Результаты этого метаанализа показали, что комбинированное применение кальция и витамина D снижает риск перелома шейки бедра на 25% более эффективно (95% ДИ: 4—42), а риск всех периферических переломов — на 23% (95% ДИ: 1—40) в сравнении с монотерапией витамином D. Еще в одном мета-анализе было продемонстрировано, что только комбинированное применение кальция и витамина D, но не монотерапия последним снижает риск переломов всех локализаций и, в частности, перелома бедренной кости у пожилых [20].
Еще в 90-е годы ХХ века были проведены масштабные исследования эффективности комбинированной терапии кальцием и витамином D на частоту переломов. M. Chapuy и соавт. [21] показали, что у пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, ежедневный прием 1200 мг кальция за счет карбоната и 800 МЕ витамина D в течение 18 мес уменьшает риск перелома шейки бедра на 43%, всех периферических переломов — на 32%, повышает МПК в проксимальном отделе бедра на 2,7% против снижения на 4,6% в группе плацебо (p<0,001). Назначение кальция в комбинации с витамином D в суточной дозе 700—800 МЕ в течение 3 лет у женщин в постменопаузе приводит к снижению относительного риска перелома шейки бедра в среднем на 27% (95% ДИ 0,23—0,99). Важно отметить, что данный эффект может быть потерян при дальнейшем прекращении приема кальция и витамина D [22, 23]. M. Chapuy было рассчитано, что для предотвращения одного перелома шейки бедра необходимо назначить комбинированный препарат кальция и витамина D 45 больным (95% ДИ 28—114), а для предотвращения любого периферического перелома — 27 пациентам (95% ДИ 19—49) [21].
Позднее эти результаты были подтверждены данными метаанализов, продемонстрировавшими снижение частоты новых переломов в различных участках скелета при приеме кальция в сочетании с витамином D до 25—70% [24—26]. K. Salovaara и соавт. [27] в своей работе сделали вывод, что совместное получение кальция в дозе 1000 мг и витамина D в дозе 800 МЕ ежедневно приводит к снижению переломов любых локализаций на 17%, в частности непозвоночных — на 13%, переломов верхних конечностей — на 25%. Таким образом, комбинация кальция и витамина D, содержащаяся во многих фармакологических препаратах, клинически обоснована, поскольку сочетанное назначение этих микронутриентов обладает более выраженным клиническим эффектом в сравнении с их изолированным применением [18].
Риск переломов у пожилых в значительной степени связан с высокой частотой падений, которая в большинстве случаев обусловлена мышечной гипотрофией и саркопенией на фоне дефицита витамина D [28, 29]. Во многих работах [21, 23, 27] показано, что терапия витамином D значимо снижает риск падений. Это объясняется тем, что витамин D имеет прямое влияние на нервно-мышечную проводимость, мышечную силу [30, 31], баланс и равновесие [32]. Согласно метаанализу H. Bischoff-Ferrari и соавт. [33], прием витамина D в сочетании с кальцием способен снизить риск падений у пожилых женщин, проживающих в интернатах, более чем на 20%. Однако отсутствуют убедительные доказательства положительного влияния терапии кальцием и витамином D на риск падений в случае сплошной выборки женщин в возрасте постменопаузы.
В исследовании M. Kärkkäinen и соавт. [34] пациентки 65—71 года ежедневно получали холекальциферол 800 МЕ и кальция карбонат 1000 мг, на фоне чего оценивалась частота падений в целом и падений, требующих медицинской помощи. Несмотря на отсутствие влияния терапии на общую частоту падений, на 25% снизилась вероятность падений, требовавших медицинского вмешательства.
Остеопороз сопровождается повышенным костным обменом, отражающимся в повышении уровня биохимических маркеров резорбции, что является предвестником прогрессирования заболевания и дальнейшей потери МПК. Многими авторами в своих работах [39, 42] представлены данные о замедлении костной резорбции на фоне приема комбинированных препаратов кальция и витамина D в дозе 400—800 МЕ/сут, в частности значимом снижении уровня паратиреоидного гормона и биохимических маркеров костного метаболизма.
Препараты кальция и витамина D являются обязательным дополнением любой патогенетической терапии остеопороза — бисфосфонатов, менопаузальной гормональной терапии, деносумаба или терипаратида [7]. В этом аспекте гораздо более рациональным и экономически выгодным представляется употребление комбинированных фармакологических препаратов, содержащих соли кальция и витамина D, с целью восполнения их дефицита, профилактики и комплексного лечения остеопороза [35—37].
При этом стоит обратить внимание на проблему низкой приверженности в процессе лечения остеопороза, когда до 50% пациентов в течение года могут прекратить прием рекомендованных препаратов, что в свою очередь связано как с возрастанием риска переломов, так и повышением соотношения затрат на лечение к показателю качества жизни. В рандомизированном клиническом исследовании, в ходе которого оценивались предпочтения пациентов при различных схемах профилактики и лечения дефицита кальция, витамина D и остеопороза, прием препаратов Кальций-D3 Никомед (1 таблетка содержит 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ холекальциферола) и Кальций-D3 Никомед Форте (1 таблетка содержит 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ холекальциферола) оказался значительно более предпочтительным, с точки зрения пациентов, по сравнению с другими препаратами, содержащими кальций и холекальциферол [38]. Таким образом, удобство приема и хорошие органолептические свойства препаратов Кальций-D3 Никомед и Кальций-D3 Никомед Форте позволяют добиться высокой приверженности при долговременной профилактике или лечении установленного остеопороза.
Эффективные дозы кальция и витамина D
Продолжается научная дискуссия относительно дозировок витамина D и кальция. Несмотря на настороженное отношение к назначению препаратов кальция пожилым (даже страдающим остеопорозом) в последние годы, терапия только витамином D и/или минимальными дозировками кальциевых солей малоэффективна. Это подтвердилось и в исследовании B. Ettinger и соавт. [39]: положительный эффект от приема препаратов кальция и витамина D женщинами в первые 10—20 лет после наступления менопаузы достигается только при назначении высоких доз кальция. У женщин, получавших 1000 мг кальция в ранней постменопаузе при умеренном потреблении ими кальция с пищей (650—850 мг/сут) отмечалась положительная динамика МПК в лучевой кости, но не в позвоночнике. Прием более высоких доз кальция (1000—2000 мг) замедлял или предотвращал потерю массы кости во всех участках скелета, включая шейку бедра [40]. В другом исследовании [41] у женщин с низким потреблением кальция (до 650 мг/сут) прием низких доз кальция (500 мг/сут) не приводил к приросту МПК в позвоночнике, бедре и лучевой кости. В метаанализе B. Shea и соавт. [42], включившем 59 печатных работ, были продемонстрированы безопасность и эффективность высоких доз кальция — до 3000 мг/сут.
Есть данные, что витамин D в дозе 800 МЕ/сут оказывает более выраженный эффект на МПК бедра, чем в низких дозах (400 МЕ/сут). Опыт назначения препаратов Кальций-D3 Никомед и Кальций-D3 Никомед Форте в дозе 2 таблетки в день (что соответствует приему 1000 мг элементарного кальция и 400 МЕ холекальциферола в первом случае, и 1000 мг и 800 МЕ соответственно во втором) женщинам с остеопенией в периоде постменопаузы показал, что лечение любым из этих средств позволяет остановить потерю костной массы в позвоночнике и бедре, нормализовать кальциевый гомеостаз и снизить скорость костного ремоделирования. Однако препарат Кальций-D3 Никомед Форте оказывает более мощный эффект на костную массу и быстрее устраняет проявления вторичного гиперпаратиреоза, вызванного дефицитом витамина D [1].
Не выявлено четкого дозозависимого эффекта холекальциферола в предупреждении новых переломов и падений. Эффективность дозировки витамина D 400 МЕ/сут в этом отношении не доказана [23, 24, 43]. Однако прием 24 000 МЕ витамина D3 в месяц (примерно 800 МЕ/сут) более эффективно снижает риск падений, чем получение 60 000 МЕ в месяц (2000 МЕ/сут) [44]. По данным H. Bischoff-Ferrari и соавт. [45], самыми эффективными дозами витамина D для профилактики переломов являются 792—2000 МЕ/сут. Согласно результатам метаанализа B. Tang и соавт. [26], у пожилых людей наиболее эффективны дозировки кальция не менее 1200 мг/сут и витамина D не менее 800 МЕ.
Внескелетные эффекты кальция и витамина D
Существует мнение, что лечение высокими дозами кальция (более 1000 мг элементарного кальция в день) и витамина D у пожилых пациентов ассоциируется с повышением риска инфаркта миокарда и усилением кальцификации атеросклеротических бляшек. Однако авторы метаанализа 18 рандомизированных исследований, опубликованного в 2015 г., показали, что прием кальциевых препаратов не ассоциируется с повышением риска заболеваний коронарных сосудов сердца и летальности [46]. По данным R. Bostick и соавт. [47], у женщин в возрасте старше 55—69 лет прием больших дозировок кальция (1425 мг/сут), наоборот, способствовал снижению смертности от ишемической болезни сердца на 33%, в сравнении с группой, получавшей низкие дозы (700 мг/сут). В крупном проспективном исследовании Nurses’ Health Study [48], которое включило 85 764 женщин в возрасте 39—59 лет, выявлено снижение риска инсульта на фоне приема кальциевых солей. С высоким риском сердечно-сосудистых осложнений ассоциируется и выраженный дефицит витамина D при уровне 25 (OH)D ниже 15 нг/мл. Наоборот, нормальный уровень 25 (OH)D в сыворотке (не ниже 30 нг/мл) снижает относительный риск развития инфаркта миокарда и артериальной гипертензии [47, 48].
Есть также данные, что комбинированный прием витамина D в дозе 800 МЕ в день в сочетании с кальцием более эффективно снижает систолическое АД, чем монотерапия препаратами кальция [49]. Кроме того, прием препаратов кальция в составе комплексной терапии дополнительно способствует снижению уровня холестерина крови, в частности атерогенных фракций как у мужчин, так и у женщин [50, 51]. Наконец, терапия кальцием и витамином D способствует некоторому снижению массы тела и объема висцерального жира [52], что подразумевает снижение степени кардиологического риска.
Еще одним частым заблуждением является мнение о повышении риска развития мочекаменной болезни на фоне приема препаратов кальция. Результаты крупных рандомизированных исследований, в которых соли кальция принимались вместе с пищей, не подтвердили эти данные [53]. В отдельных работах риск развития нефрокальциноза даже снижался [54], что, вероятно, обусловлено связыванием иона кальция оксалатом. Согласно решению экспертного совета EFSA (European Food Safety Authority), потребление до 2400 мг элементарного кальция в день за счет всех источников не ассоциируется с развитием хронической гиперкальциурии, до 3000 мг — не сопровождается развитием мочекаменной болезни [55].
В эпидемиологических обзорах [56—58] было показано, что смертность вследствие онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета увеличивается по мере возрастания широты проживания, т. е. уменьшения ультрафиолетового индекса, что можно корректировать профилактическим приемом препаратов витамина D. В метаанализе 18 рандомизированных клинических исследований с общей выборкой 57 311 пациентов было показано, что прием кальция в сочетании с витамином D существенно снижает смертность от всех причин, в то время как витамин D без сопутствующего приема препаратов кальция не подтвердил значимости такой ассоциации.
Следует принимать во внимание, что не все современные данные по эффективности кальция и витамина D в профилактике внескелетных заболеваний соответствуют высокой степени доказательности, и, безусловно, требуется проведение правильно спланированных долгосрочных исследований по оценке ассоциации приема витамина D и кальция с этими заболеваниями, выступающими в качестве конечных точек. И хотя в настоящее время нет оснований рекомендовать прием комбинированных препаратов кальция и витамина D для снижения риска развития внескелетной патологии, ассоциирующейся с возрастом, в будущем комплексная профилактическая терапия кальцием и витамином D, вероятно, может стать важным фактором активного здорового долголетия.
Заключение
Комбинированные препараты кальция и витамина D в настоящее время имеют большое значение для профилактики и комплексного лечения остеопороза, а также для восполнения дефицита кальция в подростковом возрасте, у пожилых, во время беременности и лактации. Сочетанный прием кальция и витамина D значимо и более эффективно, чем их монотерапия, замедляет потерю костной массы и снижает риск переломов, укрепляет скелетную мускулатуру и снижает вероятность падений. Помимо влияния на костно-мышечную систему, дополнительный прием кальция и витамина D способствует снижению риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и характеризуется хорошей переносимостью.
Наиболее рациональным препаратом с точки зрения доступности, хорошей переносимости и экономичности является кальция карбонат в комбинации с витамином D. Наиболее успешно себя зарекомендовавшими лекарственными средствами среди представленных на фармацевтическом рынке наименований этой соли являются Кальций-D3 Никомед и Кальций-D3 Никомед Форте. Эти препараты представляют собой проверенный временем оптимальный источник кальция и витамина D. Их применение для профилактики дефицита кальция и витамина D, а также для профилактики и в комплексной терапии остеопороза научно обоснованно.