Статья Полины Габай: «Анестезия мозга, или уголовное преследование врачей за применение местных анестетиков»
Как известно, новое — это хорошо забытое старое. В доказательство этому история перманентно обновляет повторами свои витки. Вот и «дело врачей», разменяв век, не преминуло вернуться на авансцену. Но если в то время субъектами ответственности стала узкая группа лиц, объединенных по извечно роковому национальному признаку, то в 21-м веке государственный антисемитизм вышел из моды и прицел как-то само собой сместился в сторону всей профессиональной группы. Далее вопрос не более чем в тактике, которая с позиции ломовой силы даже не нуждается в особом искусстве.
Конечно же, особое внимание следственных органов привлечено именно к летальным исходам в медицине, которые вызывают неизменно нездоровое подозрение и приводят к копанию по принципу «нет без вины виноватых». Как оказалось, это вполне рабочая идея, которая при большом желании да с опорой на российскую законодательную кашу дала блестящую возможность — «бери больше, кидай дальше». Но иногда надо и честь знать, поэтому некоторые такие «бери-кидай» столь сильно шокируют нормальный народ, что становятся предметом широкой профессиональной и общественной дискуссии. Таким очередным апофеозом стала практика привлечения врачей к уголовной ответственности при применении местных анестетиков в случаях наступления у пациентов летального исхода или иных тяжелых осложнений.
Злополучная анафилаксия
Местные анестетики широко используются врачами в медицинской практике с нехитрой целью — обезболить пациенту медицинское вмешательство. Помимо известного всем лидокаина, применяются и иные, более современные местные анестетики из группы амидов, например: артикаин, бупивакаин, ропивакаин, прокаин и другие. Однако, как и любое медицинское вмешательство, инъекция анестетика несет определенные риски, среди которых можно выделить такие как: передозировка анестетика, случайное внутрисосудистое введение анестетика (проявившееся кардиотоксическим или нейротоксическим эффектом) и, конечно же, аллергические реакции на введенный препарат, включая анафилактический шок. Самая сложная группа риска последняя — наступление неожиданной и зачастую непредсказуемой аллергической реакции, которая, как, например, анафилактический шок, способна за считанные минуты лишить пациента жизни.
Анафилаксия, как известно, представляет собой сложную аллергическую реакцию немедленного типа. Являясь одним из самых опасных осложнений лекарственной аллергии, она заканчивается летально примерно в 10-20 % случаев. До сих пор во всем мире идут жаркие дебаты относительно методик борьбы с этой смертоносной реакцией человеческого организма, разрабатываются новые протоколы лечения и алгоритмы действий, продвигаются наиболее эффективные спецформы адреналина, проводятся тренинги, лекции и открытые разборы клинических случаев. В нашей же стране нашлись куда более простые решения, отчасти даже логичные, ведь сидящий за решеткой врач тоже снижает количество возможных анафилаксий при введении местных анестетиков.
Однако, конечно же, при расследовании данной категории дел встает справедливый вопрос о виновности врача, сделавшего фатальный укол. Это как минимум важно потому, что объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается. Мог ли врач, проводивший анестезию, предвидеть такой исход и предотвратить его? Мог ли врач предпринять какие-то особые, единственно правильные действия при наступлении у пациента анафилаксии, способные спасти его от смерти или наступления тяжких последствий? Не нарушил ли врач какие-либо нормы и требования при использовании местного анестетика? Данный пул вопросов представляется вполне оправданным, однако эта оправданность заканчивается ровно в том месте, где начинаются ответы на них нашей судебно-следственной системы. Хотя справедливости ради надо сказать, что данная система фактически транслирует невнятность, пробелы и ошибки законодательной базы в этой области.
Для начала отмечу, что на сегодняшний день в российском законодательстве вообще отсутствуют единые и четкие требования к условиям применения местной анестезии и медицинским работникам, которые используют анестетики. Поэтому в принципе доказать противоправность действий или бездействия врача, то есть еще один обязательный элемент состава преступления, достаточно затруднительно. Несмотря на это мы столкнулись с большим количеством обвинительных приговоров по ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
Поголовные аллергопробы по поводу и без
В общем и целом канва дел достаточно однотипна: врачи привлекались к уголовной ответственности в случае смерти пациента на фоне анафилактической реакции, при условии что врач назначил проведение местной анестезии несмотря на наличие в анамнезе пациента сведений о перенесенных ранее аллергических реакциях, а также если он предварительно не уточнил аллергический анамнез пациента.
С первого взгляда это может показаться даже справедливым, однако заглянем за кулису очевидного. Назначил несмотря на наличие сведений о перенесенных пациентом аллергических реакциях на что? На данный конкретный местный анестетик или вообще на пыль, цветение и собачью шерсть? И что мог сделать врач, обладая знаниями об аллергоанамнезе пациента? Что был обязан сделать, какие действия обязан предпринять? Могли ли эти действия достоверно предотвратить летальный исход?
На практике правоохранительные органы, судебно-медицинские эксперты и суды делают вывод, что врач должен направить пациента на лабораторные аллергопробы при наличии любой информации об аллергическом анамнезе пациента, то есть даже при наличии в прошлом реакций на иные лекарственные препараты, пищевые продукты и любые иные вещества (шерсть домашних животных, пыльцу растений, лакокрасочные жидкости и т. д.). Данный вывод наглядно подтверждается широкой судебной практикой, например апелляционными определениями Санкт-Петербургского городского суда от 05.02.2015 № 33-1362/2015, от 09.12.2015 № 33-22343/2015 и от 26.10.2015 № 33-18733/2015. Имеется и противоположная практика, однако она немногочисленна и, как всякое исключение, только подтверждает правило.
Таким образом, врачи перед применением местной анестезии с целью снижения риска наступления уголовной ответственности вынуждены направлять пациентов, у которых в анамнезе имеются данные о любой аллергии, на аллергопробы и консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу. В то же время такие их действия совершенно лишены всякого медицинского смысла, целесообразности и эффективности, так как на сегодняшний день отсутствуют научные доказательства возможной связи подобного рода аллергических реакций и теоретически возможной аллергии на конкретный местный анестетик. Подавляющее большинство современных людей имеют ту или иную аллергическую реакцию, поэтому при подобном подходе на аллергопробы необходимо было бы направлять каждого второго, если не каждого первого пациента.
Представим себе ситуацию – пациент с больным зубом приходит в стоматологическую клинику, а его предусмотрительный и особо правильный врач-стоматолог направляет на аллергопробы по причине стародавних высыпаний на коже пациента, предположительно на клубнику. Будет ли пациент рад недельной отсрочке, дополнительным расходам и поискам спецлаборатории? В лучшем случае он тихо пойдет к более адекватному стоматологу, а в худшем напишет пару заяв об ущемлении его прав. А ведь и правда подобные действия врача при желании можно квалифицировать как ограничение доступности и своевременности медицинской помощи и даже как навязывание дополнительных медицинских услуг, не имеющих под собой доказанной медицинской эффективности и экономической целесообразности. Кроме того, подобная практика отсутствует во всех развитых странах мира, а данные специальной литературы, на которые ссылаются органы следствия и суды, являются сомнительными и не опираются на результаты каких-либо крупных исследований. Сегодня полноценное воплощение подобного подхода в жизнь в принципе невозможно в том числе и по организационным причинам, ведь во многих регионах отсутствуют соответствующие лаборатории. А о прохождении данных анализов по ОМС, то есть бесплатно, и говорить не приходится.
Однако, несмотря на все вышесказанное, наша система фактически вменяет врачу в обязанность направлять пациента на неинформативные дорогостоящие лабораторные аллергопробы без наличия соответствующих медицинских показаний. Проводить же на месте провокационные пробы на переносимость препарата крайне рискованно, так как разрешающая доза в таких случаях может быть чрезвычайно мала и проба также может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, в т. ч. анафилактический шок. Что в этом случае скажет следствие? Риторические вопросы, как известно, не требуют ответа.
Ох уж эти опасные связи
Разбирая данную категорию дел, нелишним будет напомнить о еще одном обязательном элементе состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», — о причинно-следственной связи между неправомерными действиями (бездействием) врача и смертью пациента.
Однако необходимо пояснить, что юридическое значение имеет только прямая причинно-следственная связь. Причинность признается юридически значимой только в тех случаях, когда деяние лица создало реальную возможность наступления общественно опасных последствий в объективной действительности. В рассматриваемых случаях между ненаправлением пациента на аллергопробы (если в анамнезе аллергия была не на местный анестетик, а на другое вещество) и возникшей аллергической реакцией на местный анестетик отсутствует прямая причинно-следственная связь, то есть связь, имеющая юридическое значение. Наличие косвенной, случайной, опосредованной связи между указанными событиями должно исключать привлечение к ответственности.
Должно исключать, но не исключает. Показательным судебным решением является Апелляционное определение Московского областного суда от 25.03.2014 по делу № 22-866 (позже оно было оставлено в силе Постановлением Президиума Московского областного суда от 25.03.2015 № 144 по делу № 44у-70/2015). В данном случае смерть пациента наступила в результате лекарственного шока, который был вызван применением лекарственного препарата «Лидокаин», а медицинский работник был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ. По мнению суда и следствия, отсутствие информированного добровольного согласия являлось доказательством того, что медицинский работник не выяснил у пациента наличия гиперчувствительности организма к препарату «Лидокаин» в виде аллергической реакции. Доводы обвиняемого и его защитников о том, что соответствующая информация была получена устно, судом были отвергнуты. При том в тексте судебных решений не упоминается о том, что у пациента имелись случаи аллергических реакций до обращения за медицинской помощью. Возможно, у пациента отсутствовал аллергический анамнез и предсказать наступление анафилактического шока в данном случае было невозможно. Таким образом, без доказанной причинно-следственной связи и даже без теоретической возможности ее доказать медицинский работник был осужден по части 2 статьи 109 УК РФ.
Такая судебная практика в большинстве своем представляется неоправданной, что теоретически можно объяснить несовершенством действующего законодательства и отсутствием соответствующих разъяснений компетентных ведомств. На сегодняшний день ни законодателем, ни компетентными ведомствами не обозначены основания для проведения аллергопроб, что оставляет простор для больного воображения обвинителей.
Каждый врач должен быть в душе немного анестезиологом-реаниматологом
Однако каждый врач при применении местных анестетиков должен не только по поводу и без направлять пациента на лабораторные аллергопробы, но и быть в душе немного анестезиологом-реаниматологом. А точнее, не в душе и не немного, а много и на практике, потому как в случае развития нежелательной реакции медицинский работник должен быть готов обеспечить оказание пациенту экстренной помощи и проведение реанимационных мероприятий. Безусловно, в трудовые функции каждого врача-специалиста входят навыки оказания экстренной медицинской помощи, однако такие навыки ограничиваются навыками проведения базовой сердечно-легочной реанимации и не предполагают хоть сколько-то серьезных реанимационных действий.
Однако на практике органы надзора и торопливый законодатель возлагают на хрупкие плечи любых медицинских работников, использующих местные анестетики, тяжкое бремя функций врачей-реаниматологов. Так, в соответствии с письмом Минздрава от 03.12.2015 № 20-3/1645, местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующем образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. В письме Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15 также дополнительно указано, что специалисты здравоохранения, проводящие местную анестезию, должны иметь навыки диагностики и лечения побочных эффектов местных анестетиков, включая системные токсические осложнения (анафилактический шок и кардиотоксичность). Помещения, в которых осуществляется местная анестезия, должны быть оснащены наборами/укладками/аптечками для реанимационных, противошоковых мероприятий. Указанные наборы должны включать в себя лекарственные препараты и медицинские изделия, необходимые для осуществления сердечно-легочной реанимации (например, роторасширитель, языкодержатель, мешок Амбу, воздуховод, набор для трахеотомии/коникотомии).
Однако, во-первых, фактически навыками проведения реанимационных мероприятий, включая навыки проведения интубации трахеи или коникотомии (срединное рассечение гортани), обладают врачи -анестезиологи-реаниматологи, да и то коникотомию без постоянной практики решится сделать не каждый из низ. Иные врачи-специалисты не имеют подобных навыков (в теории проходят в институте, но навыков не имеют), включая умение пользоваться ИВЛ, воздуховодом, наборами для трахеотомии/коникотомии, скальпелем (в целях проведения коникотомии).
Во-вторых, стоит напомнить, что письма Минздрава России и Росздравнадзора не являются нормативными правовыми актами и их положения не являются обязательными для исполнения. Помимо писем указанных ведомств, существуют старые, морально устаревшие и крайне несовершенные Методические указания Минздрава по сердечно-легочной реанимации № 2000/104, также не имеющие, помимо всего прочего, статус нормативного правового акта. Кроме того, в качестве нормы прямого действия почему-то работают и некоторые клинические рекомендации (!) по анафилактическому шоку, утвержденные специализированными профессиональными медицинскими некоммерческими организациями, в частности Президиумом Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Федерацией анестезиологов и реаниматологов. Помимо того, все вышеперечисленные источники норм не являются нормативно-правовыми, а указанные клинические рекомендации и методические указания Минздрава и вовсе рассчитаны на врачей— анестезиологов-реаниматологов (а не врачей иных специальностей); на практике суды с опорой на данные «требования» выносят нелепые обвинительные приговоры.
В частности, Апелляционным определением Московского областного суда от 25.03.2014 по делу № 22-866 установлено, что мероприятия по оказанию экстренной помощи при анафилактическом шоке и проведению сердечно-легочной реанимации, осуществленные медицинским работником, не соответствовали требованиям Методических указаний 2000⁄104 «Сердечно-легочная реанимация». В связи с этим действия медицинского работника, по вине которого наступила смерть пациента, были квалифицированы судом по части 2 статьи 109 УК РФ.
В приговоре от 22 марта 2017 года Ленинского районного суда города Санкт-Петербурга (дело № 1-6/2017) суд отметил, что обвиняемая (врач-невролог, выполнявшая эпидуральную блокаду) не осуществляла мониторинг состояния пациентки, а именно артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрии, что привело к несвоевременной диагностике критического состояния, выполняла медицинское вмешательство не в помещении, где имеется оборудование, необходимое для оказания реанимационной помощи (аппарат ИВЛ, дефибриллятор и пр.) при внезапном возникновении остановки кровообращения, следствием чего явилось непроведение реанимационных мероприятий при развитии критического состояния. Данный судебный процесс закончился также осуждением врача. То, что в данном примере проводилась эпидуральная, а не местная анестезия, не имеет решающего значения — поскольку суд исходил из общих требований к проведению анестезии лидокаином.
Что касается наличия или отсутствия причинно-следственной связи между непроведением в полном объеме реанимационных мероприятий и наступившим летальным исходом или причиненным вредом здоровью, то ее доказывание также возложено на сторону обвинения. А ведь даже полное проведение всего объема экстренной помощи не может гарантировать благоприятный результат и отсутствие летального исхода или иных осложнений, поэтому крайне сложно, а то и невозможно однозначно судить о наличии или отсутствии связи. Как итог, сложившийся подход и имеющаяся судебная практика представляются неоправданными, а цитируемые нормы требуют кардинального пересмотра и упорядочения.
Спасение утопающих — дело рук самих утопающих
Понимая, что спасение утопающих — дело рук самих утопающих, профессиональное медицинское сообщество 23 апреля 2019 года организовало круглый стол на тему: «Применение местных анестетиков в клинической практике». В круглом столе приняли участие ведущие практикующие представители медицинского сообщества и юристы в сфере здравоохранения. По итогам круглого стола была выработана резолюция (https://drive.google.com/file/d/1faUodwHA9QpFfMuU5BM2MVUuu0Zbk5Wd/view), включающая рекомендации для медицинских работников по применению местных анестетиков и минимизации юридических рисков, связанных с подобным применением. Также было подано обращение к Минздраву России с просьбой рассмотреть возможность создания рабочей группы по вопросам усовершенствования правовых подходов к законодательным требованиям, связанным с применением местной анестезии (с участием Минздрава России, Росздравнадзора и практикующих представителей медицинского сообщества).
Хочется верить в адекватную реакцию упомянутых ведомств и в их практическое содействие в решении очередной медико-юридической проблемы. Проблемы, которая, выйдя за рамки правовой доктрины и вечного диспута медицинских школ, непозволительно вторглась в личную жизнь, пространство и даже свободу врачей, ставших заложниками нашего бренного законодательства.
Последние годы медицинское профсообщество более чем всерьез вспоминает пресловутый 1953 год, однако проступающий масштаб нового бедствия пока что, как жало кобры, вызывает стопор и оцепенение. Но апофеоз последних громких дел наконец-то хоть отчасти снял тяжелое колдовство, и послышался слабый рокот. Почувствовав спасительную силу девиза «один за всех, и все за одного», люди в белом уже почти открыто кучкуются и ворчат, одна за другой накатывают волны подрывных хештегов #ЯЕленаМисюрина, #ЯЭлинаСушкевич, #ЯАлександрШилов. В воздухе витает тяжелый дух простых человеческих надежд и ожиданий, смешанный со страхами и возможной необходимостью вдруг идти до конца, защищая неприспособленной грудью дом, семьи, коллег, честь и достоинство всей медицинской профессии. Но пока что еще маячит слабенькая надежда: авось услышат, авось поймут, авось примут долгожданные меры. Дайте силы поверить, дайте повод не перейти Рубикон. Отступать некуда: мы окружены.